昨天专家门诊，来了一个75岁的女性患者，冲着我微笑：“非常感谢你，沈医生，帮我把多年的老毛病给治好了。”我定睛一看，这不是10多天前我去神经内科会诊的那个周阿姨吗？看她现在这样轻松自如的状态，我难以把她和2周前那个焦虑紧张的患者联系起来。‍‍‍‍‍‍‍

2周前，我收到来自神经内科的一个会诊，就是这位周阿姨，她因为“反复发作性吞咽困难3年，再发1天”入院。3年前，周阿姨经常莫名其妙地出现发作性吞咽困难、饮水呛咳，伴头晕不适，没有发热和声音嘶哑，也没有胸闷胸痛，曾在当地医院神经科就诊，诊断“多发性腔隙性脑梗塞、球麻痹”，长期服用“阿斯匹林、阿托伐他汀、倍他司汀、弥可葆、维生素B1”，但症状仍有反复。

后来，周阿姨又就诊消化科，胃镜检查显示“食管下段可见黏膜破损，其长径不足5mm”，诊断反流性食管炎，给予周阿姨抑酸、保护胃黏膜和促胃肠动力等治疗。但是效果并不理想。‍

这次入院前1天，周阿姨再次出现吞咽时梗阻感，感觉颈部被人扼住，伴有呼吸困难，甚至是濒死感，持续5分钟后症状才缓解，期间共发作2次。周阿姨和家人都慌了，立马来到我院，门诊拟“脑梗死、球麻痹”收住入院。

周阿姨以前还高血压病史20年，目前服用替米沙坦，血压控制良好；冠心病病史8月余，目前服用“单硝酸异山梨酯缓释片 40mg QD”治疗。‍

入院后的检查结果：‍‍‍

头颅CT平扫：右侧侧脑室旁稍低密度灶，梗死灶考虑，请结合临床及顶检查。两侧基底节区、侧脑室旁及半卵圆中心心多发腔隙灶，侧脑室旁脑白质变性。

2024-10-13常规心电图+心向量图：1. 窦性心律；2.频发房性早搏呈二联律；3.II、aV异常Q波；4.T波改变（I、aL、V5-76导联低平≤R/10或倒置〉；5.电轴左偏一51度。

肺功能：小气道功能减退，支气管舒张阴性。

肺部CT：未见异常

心脏超声检查：1.主动脉瓣局部钙化主动脉瓣少量反流；2.主动脉管壁上多发硬化斑；3.左房增大室间隔基底段局部略厚；4.三尖瓣少量反流二尖瓣前叶略冗长二尖瓣少中量偏心反流；5.左室舒张功能减退。

动态脑电图：未见明显异常

血常规、生化均未明显异常。

入院后的几个夜晚，周阿姨都感觉气上不来，咽喉不知被什么卡住了，她会突然大喊大叫，同时手舞足蹈，周围的患友说是看到她两手张开舞动，看上去很是痛苦。每次都会持续数分钟神经科医生考虑患者是否是有心理疾病，也请心理科医生会诊，但心理科医生认为这是躯体疾病所致，不建议立即用精神类药物。

耳鼻喉科会诊通过喉镜检查，会厌、双侧声带均没有异常，声带活动度良好，声门闭合无隙，环杓关节对称，梨状窝未见明显积液。也就是说未见咽喉部解剖结构异常。

周阿姨这种可怕的窒息感到底是怎么回事呢？我在了解情况后，又询问患者是否有鼻塞流涕，回答是偶尔有；但患者并没有明显咳嗽、咽部异物感和粘滞感也不是很明显。查看患者咽后壁有少许分泌物，呼吸音正常。‍

我判断周阿姨是由于鼻后滴流引起的症状，因此根据鼻后滴流进行治疗，给予内舒拿喷鼻、惠菲宁止咳和切诺化痰。周阿姨这天晚上症状就明显缓解，之后几个夜晚也再没有乱喊乱叫，能够安静入睡了。周围的患友们也松了一口气。

更有意思的是，周阿姨吞咽困难的情况也一并缓解了，会诊的第五天周阿姨开开心心地出院了。

最近我连续遇到好几位患者，是以胸闷和呼吸不畅不主要表现的鼻后滴流，有的在其他医院当成哮喘治疗了数年未见好转，在我的专家门诊经过2周居然明显改善。哪么问题出在哪里呢？

首先，是我们没有细致了解患者的病情，没有真正理解患者的感受，比如有些患者说的胸闷和呼吸困难，其实是呼吸不畅。毕竟同样的疾病在不同人身上的感受是有差别的，我们不能简单地将胸闷、呼吸困难和哮喘划等号。

其次，对于鼻后滴流的认识，我们很多医生不够全面，似乎只有明显流涕喷嚏、咳嗽才是鼻后滴流，其实鼻后滴流有部分患者是没有咳嗽的，而是表现为呼吸不畅、甚至如同周阿姨这样吞咽时有异常感觉，

第三，我们对病人体格检查容易忽略咽部，更不用说容易忽略咽部分泌物，但这是诊断鼻后滴流的关键。

第四，关于肺功能检查，要理解我们诊断任何疾病都能完全依赖于仪器检查，不是说支气管激发阳性就一定是哮喘，我们还需要在治疗患者的过程中去观察治疗反应，如果治疗效果不理想时一定要有鉴别诊断的意识，思考可能存在诊断错误的问题。‍‍‍

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